22.11.2024.
Sāpes nav tikai fiziska pieredze – tās ietekmē cilvēka emocionālo pasauli un sociālo dzīves pusi. Tās reizēm kļūst par negribētu dzīvesbiedru. Kāds izlaiž svarīgu pasākumu, cits sagumst vai paliek nīgrs, vēl kāds ienirst dažādās atkarībās. Kā mazināt sāpes, kāpēc svarīga ir personalizēta ārstēšana, vai var izrauties no “apburtā loka”, kādēļ nevajag aizrauties ar ibuprofēnu un ko ietekmē bailes no konfrontācijas – par to un daudz ko citu sarunājamies ar Paula Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas algologu Dr. Iļju Noviku.
Kas ir sāpes un kā tās izpaužas?
Sāpes ir nepatīkamas sajūtas un emocijas, kas saistītas ar reālu vai potenciālu audu bojājumu vai arī tiek aprakstītas kā šāds bojājums. Tās vienmēr ir subjektīvas sajūtas.
Galvenā doma – sāpes ir ļoti subjektīva pieredze, kas ietver sevī bioloģisku faktu, ka mums notiek noteiktu neironu uzbudinājums, kas izplatās uz emocionāliem centriem, uz domāšanas centriem, uz plānošanas centriem. Sāpju pieredze aktivizē ļoti plašu smadzeņu tīklu. Tāpēc sāpes ir ārkārtīgi sarežģīta (multimodāla) pieredze.
Piemēram, dzemdību sāpes ir zināmas kā ļoti stipras sāpes, tomēr cilvēki par to intensitāti atsaucas ļoti atšķirīgi. Mēdz būt, ka arī viena un tā pati operācija vai trauma raisa atšķirīgas atsauksmes. Arī ietekme uz dzīves kvalitāti var būt ļoti atšķirīga. Sāpes ir subjektīvas un grūti mērāmas. Nevar termometru ielikt padusē un pateikt: “Jums sāp uz piecām ballēm, bet jums uz vienu balli – ejiet mājās!”
Mums viss balstās uz cilvēka stāstu: kādas sāpes, kādos apstākļos, no kā pastiprinās, no kā izstarojas. Dedzinošas? Strāvai līdzīgas? Velkošas, utt.? Sāpes varam kategorizēt, balstoties uz psihometriku. Tāpēc ļoti svarīgi, lai cilvēks kaut daļēji apzinās, kas notiek, un pats savāc kādu statistiku. Kad jūtas labāk, kad jūtas sliktāk? Vai sāpes ir naktī vai paliek vieglāk pa dienu, kad ir aizņemts darbos? Vai tās ilgst ik minūti no dzīves? Visa diagnostika, ārstēšanās plānošana balstās uz cilvēka stāstu. Mums jātic arī tad, ja pacientam it kā ir tikai skramba, bet viņš saka, ka ļoti sāp.
Pacients ir partnerattiecības ar ārstu, svarīga ir līdzestība un pacienta ieinteresētība.
Vai ir daudz pētījumu algoloģijas jomā? Vai varam runāt par izrāvienu šai nozarē?
2019. gada izrāviens ir migrēnas monoklonālās antivielas, kad tika atklāta bioloģiska viela, kam migrēnā ir ļoti liela loma. CGRP ir viena no pamatmolekulām, kas pie migrēnas palaiž sāpju kaskādi. Nesen tika izstrādātas antivielas, kas bloķē receptorus vai pašu CGRP. Tas tiešām, kā angliski saka, ir gamechanger (izrāviens šajā jomā), jo būtiski ietekmē dzīves kvalitāti cilvēkiem ar migrēnu. Plānojas arī antivielas pret citām molekulām, kas ir daudz retākas, un varētu būt efektīvas tiem retiem pacientiem, kuriem anti-CGRP antivielas nelīdzēja.
Ja runājam par artrīta sāpēm, aktīvi notiek pētījumi par nerva augšanas faktoru antivielām. Mēdz būt, ka diviem pacientiem ir ļoti slima ceļa locītava, 4. pakāpes osteoartrīts un jāiet uz protēzes operāciju. Bilde it kā vienāda, bet vienam ir nenormālas ciešanas, bet otram tikai samazināts kustību apjoms un sāpes nejūt. Viena no atbildēm – vienam tie nervi ir ieauguši, otram nē. Tagad izstrādē ir antivielas pret nerva augšanas faktoru.
Vēl viens izrāviens ir sāpju bloķēšana nervu receptoru līmenī. Kur sākas sāpes? Tās sākas nervu šūniņas izauguma – dendrīta galā, bet beidzas mūsu galvas smadzeņu garozā. Varam darboties šajā līmenī, varam muguras smadzeņu vai nervu līmenī, vai nervu galu līmenī, vai audu līmenī. 2023. gadā ASV apstiprināja uz akūtām pēcoperācijas sāpēm nātrija 1.7 kanāla blokatorus. Domāju, ka tas izplatīsies uz pārējām indikācijām un citām valstīm.
Tehnoloģiju ziņā ir t.s. bio feedback (bioloģiskā atgriezeniskā saite) – savu ķermeņa izjūtu pieslēdz pie biometriskā rādītāja (pulsometra). Redzot savu pulsu, ir uzdevums apzināti samazināt vai paātrināt pulsu. Attiecīgi ir izstrādātas papildinātās realitātes brilles, kur pulsa vietā ir saulīte, un cilvēkam ir jāpalīdz tai uzlēkt. Dziļā imersīvā pieredze palīdz novērst uzmanību no sāpēm. Ja ir kontrindikācijas medikamentiem un sāpes vajag samazināt, tad šāda inovācija var palīdzēt.
Vēl ir klejojošā nerva (vagus nerva) stimulators – aparātiņš migrēnas lēkmēm – stimulējot klejojošo nervu, var pārtraukt migrēnas lēkmi. Vai arī aprocīte, kas stimulē supraorbitālo nervu – tā var pārtraukt vai samazināt migrēnas lēkmi.
Mums pašiem ir neirotīkla pētījums – klīnikā pacienti atzīmē savas sāpes uz cilvēka shēmas. Esam pamanījuši, ka jau pēc zīmējuma varam noteikt kopainu. Savācām aptuveni 100 attēlus no pacientiem, kam ir noteikta diagnoze, “iebarojām” šo informāciju neirotīklam, apmācot to, un neirotīkls tad pēc attēla var dot diagnozi. Iespējams, no tā varēs izveidot programmu ģimenes ārstiem vai citiem kolēģiem, lai viņiem būtu vieglāk strādāt.
Mēs arī anketējam pacientus, kam ir subakūtās sāpes (tādas, kas ir ilgāk par mēnesi, bet mazāk par trīs mēnešiem – tā ir formālā robeža hroniskām sāpēm). Skaidrojam sociālo un psiholoģisko stāvokli, ar izmeklējumu pārbaudām sāpju sliekšņus – kāda stipruma kairinājums izraisa sāpju sliekšņus. Attiecīgi mēģinām izveidot prognožu modeli – kuriem cilvēkiem ir lielāks hronisku sāpju risks.
Cik bieži hroniskās sāpes salauž cilvēku arī emocionāli, piemēram, sāk dzert vai lietot narkotikas, ieslīgst depresijā, neiet ārā no mājas, gribas šķirties utt.?
Pilnīgi atkarīgs no fona! Ko ar to domāju? Ir cilvēka tips – avoiding type (izvairīgais jeb bēgšanas tips). Runājot par psiholoģiskajām reakcijām – ja nepatīk notiekošais – bēg prom. Pie sāpēm tas ir nelabvēlīgs scenārijs. Jo mukšana no sāpēm notiek kādā virzienā, piemēram, nepareizi lietojot zāles.
Pirmais sarkanais karodziņš ir tad, ja pacients stāsta: “Dakteris izrakstīja zāles, kas jālieto pa divām tabletēm dienā, bet es lietoju pa piecām, jo stipri sāpēja!” Tātad cilvēks cenšas aizmukt, jo nevar izturēt sāpju pieredzi. Var būt arī narkotikas, alkohols, uzvedības izmaiņas – seriāli, kompulsīvā ēšana, darbaholisms. Tie visi ir mukšanas veidi. Tie ir cilvēki, kas baidās izvēlēties tiešu konfrontāciju.
Mēdz būt, ka traumētā mugura sadzīst, bet tas, kas paliek, “dzīvo savu dzīvi” – tas ir sāpes pašuzturošs process. Visbiežāk tās ir dzīvesveida kļūdas. Cilvēkam, kurš sver 120 kg, var izoperēt mugurkaula diska trūci, un uz dažiem mēnešiem viss būs labi, bet pēc tam, ja dzīvesveids nemainīsies, būs recidīvs. Viss sāksies no jauna.
Hronisku sāpju risku palielina trauksme, depresīvas noslieces vai robežpersonības tips – un es te nemaz nerunāju par smagākām diagnozēm – tādām kā šizofrēnija vai bipolārie traucējumi. Hronizāciju var veicināt arī esošās atkarības, (t.sk., smēķēšana).
Nozīme ir arī socioekonomiskajam statusam – nabadzība rada daudz lielāku risku, ka būs hroniskas sāpes.
Arī sievietēm ir hronisku sāpju papildu risks, kas saistāms ar estrogēniem. Papildu estrogēnu koncentrācija samazina sāpju slieksni.
Svarīgi ir apstākļi, kādos sākas sāpes – ja tā ir trauma darba vietā un pat tiesu lietas, tad risks trīskāršojas, pat vēl vairāk palielinās, ka būs hroniskas sāpes.
Arī vardarbīgi iegūta trauma, vardarbība mājās pastiprina ciešanu un sāpju hronizācijas risku.
Tie ir riski, kad pie sāpēm pievienojas arī ciešanas – atkarības, depresija, redzes pasliktināšanās. Cilvēki dažreiz atnāk un saka: “Jūs tikai noņemiet sāpes, un nebūs nekāda depresija!” Kad sāc jautāt, izrādās, ka cilvēkam nebija labi arī pirms sāpēm.
Psiholoģiski nobriedušai personībai ir zemāks sāpju hronizācijas risks, bet tas nav absolūtais protekcijas faktors, lai varētu vieglāk noturēties un sadzīvot ar ikdienas sāpēm bez ciešanām.
Vai bieži vienas sāpes rada citas sāpes – kā domino efekts?
Jā. Piemēram, cilvēkam ir slima ceļa locītava – artrīts vai meniska plīsums, vai krusteniskās saites plīsums, un viņš nevar atbalstīt svaru uz vienas kājas. Pastiprinās risks, ka viņam attīstīsies tās pašas kājas gūžas locītavas artrīts. Palielinās arī muguras un pēdas sāpju risks. Mēdz būt, ka smagu sāpju dēļ tiek ierobežotas fiziskās aktivitātes, pieaug svars, sākas adipozitāte.
Kā pašām sāpēm ir bioloģiska, psiholoģiska un sociāla daba, tā arī sekām ir bioloģiskas, psiholoģiskas, sociālas sekas – nevar apmeklēt darbu, nevar piedalīties aktivitātēs, tas viss var veicināt depresijas attīstību.
ANO un citas starptautiskās organizācijas ir pieņēmušas koncepciju par sāpju ārstēšanu kā par cilvēktiesībām. Kādas ir algologa iespējas palīdzēt?
Tās ir kāpnes. Pirmais pakāpiens – izvērtējam. Ja tās ir akūtas vieglas sāpes – vajadzīgs miers un jāierobežo to aktivitāti, kas izraisīja sāpes, jāliek aukstas vai karstas kompreses. Ja ar to ir par maz, ejam uz otro pakāpienu – nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi gan tablešu, gan lokāli. Trešais pakāpiens ir ārstnieciskā vingrošana, fizioprocedūras, iespējams, arī blokādes.
Tām arī ir vairāki līmeņi, ko varam veikt. Dažreiz pievienojam koanalgētiķus – medikamentus, kas nav pretsāpju līdzekļi, bet kas iedarbojas uz sāpju uztveres sistēmu (no antiepilepsijas medikamentu grupas un antidepresantu grupas), lai samazinātu sāpju pieredzi.
Ceturtais pakāpiens – viegli vai vidēji stipri opiāti un vidējas vai sarežģītas blokādes, tai skaitā, ķirurģiskas iejaukšanās. Piektais pakāpiens ir implantējamas ierīces – morfija vai baklofena pumpji, ko implantē spinālā kanālā un kas dod pa tiešo zāles nervu sistēmai. Tie ir magnētiski muguras smadzeņu vai perifērās nervu sistēmas stimulatori, kas nospiež sāpju impulsu un aizņem visu kanālu ar balto troksni, apmānot nervu sistēmu, ka sāpes nav.
Starp ceturto un piekto pakāpienu ir dažādas eksperimentālas terapijas ar jauniem medikamentiem, tai skaitā arī ortobiotiķiem (vielas, kas veicina audu reģenerāciju) vai, piemēram, ketamīnu, un ir teorija, ka tā var restartēt sāpju atmiņu.
Amerikā ir spilgts piemērs ar opiātu krīzi, jo visiem ir tiesības uz atsāpināšanu.
Ja visus atsāpinām, bet neiedziļināmies problēmas saknē, tad nemudinām saņemties un mainīt savu dzīvi, piedalīties ārstēšanā un globāli mazināt sāpes, bet vienkārši ļaujam dzert pretsāpju līdzekļus. ASV saskārās ar situācijas negatīvo pusi.
Kad cilvēks ir vielas (morfija vai morfija ekvivalenta) ietekmē, sāpes tiešām mazinās, bet, kad vielas iziet ārā, ir vēl trakāk. Krīt sāpju slieksnis, un nesāpīgas lietas kļūst sāpīgas. To sauc par opiātu inducētu hiperalgēziju. Tas pats notiek ar trauksmi, bailēm, dusmām, ar negatīvām emocijām, ko pavada sāpes.
Opiāti palīdz psiholoģiskām komponentēm – nomierina, un kamēr esi vielu ietekmē, viss it kā labi, bet kad vielas iziet ārā, paliek sliktāk un sākas apburtais loks – jo lielāku devu vajag, jo smagāka abstinence, jo sliktāk paliek pie atcelšanas.
Ar laiku nepieciešamas lielākas opiātu devas, kas savukārt izraisa toksiskus efektus: rodas aizcietējumi, samaņas nomākums, koordinācijas traucējumi. Rezultāts var būt elpošanas apstāšanās un nāve.
Ne viens vien sāpju pārņemts cilvēks pievēršas arī medicīniskajai marihuānai. Kā šo vērtējat?
Mums organismā ir iekšējā opiātu sistēma, kas darbojas, kad organismam vajag atsāpināt pašam sevi, līdzīgi ir arī kanabinoīdu receptori. Pīpējamā zālīte, kur iekšā ir tetrahidrokanabidols (THS), dažos pētījumos parāda, ka ir atsāpinošs efekts, dažos ir pretrunīgi dati. Tas, ko iegūstam, ir atslābināšanās un ciešanu samazināšanās (sāpju psiholoģiskais aspekts).
Marihuāna palīdz aiziet prom no sāpēm, tomēr pieaug datu apjoms, kas norāda uz to, ka riski pie hroniskas lietošanas var būt līdzīgi kā pie opiātiem.
Neraugoties uz opiātu krīzi – opiāti ir, bija un būs medicīna, un tas pats notiks ar marihuānu, piemēram, pie multiplās sklerozes izraisītās spasticitātes, to lieto arī pie onkoloģiskām sāpēm.
Cik lielā mērā dzīvesveida izmaiņas un pacienta līdzestība kopumā var palīdzēt sāpju ārstēšanā?
Jo lielāka iespēja, ka slimības iemesls ir dzīvesveids, jo lielāka nozīme līdzestībai un dzīvesveida korekcijai. Ja 10 gadus regulāri ceļ darbā smagumus vai strādā pie konveijera, nevar īsti cerēt, ka turpinot darbu, sāpes varēs mazināt ar 10 minūtēm vingrošanas. Jāsaprot to milzīgo inerci – uzkrāšanās efektu, ko desmit gadi ir devuši tavai veselībai.
Protams, ārstnieciskā vingrošana balsta un kustību aparāta sāpēm ir pamata ārstēšana. Tās pašas blokādes, medikamenti, psihoterapija, tas viss ir ap simptomiem, tas neietekmē slimības gaitu. Tas ietekmē sāpes un sāpju uztveri (depresiju, izdegšanu, sociālu deprivāciju). Pamata ārstēšana ir ārstnieciskā vingrošana – vājus muskuļus nostiprinām, savilktus muskuļus atbrīvojam, stāju uzlabojam.
Ar ārstniecisko vingrošanu cilvēki bieži gaida ātru rezultātu, bet te milzīga nozīme ir līdzestībai. Jāvingro vismaz 3 mēnešus, lai saprastu, ka ir efekts. Lai tas nostiprinātos, vajag vismaz pus gadu – lai organisms uzņem un pietur pie sevis visu to labo, ko fizioterapija dod.
Tur sākas problēmas – ar tām pašām muguras sāpēm – iedodam zāles, uztaisām blokādes, cilvēks aiziet uz ārstniecisko vingrošanu un tad saka: “Dakter, es jūtos labi, man nekas nesāp!” Pavingro vēl nedēļu vai divas un sāk grēkot – celt smagumus, iet dārza darbos.
Viss ir labi, tad viegla sāpīte, un pēc diviem mēnešiem tiekamies atkal. Ja ir hroniskas sāpes, tad tiešām jāmaina dzīvesveidu – ja gribi rezultātu.
Ko jūs ieteiktu sāpju mocītiem cilvēkiem, kuriem ikdienas pavadonis ir ibuprofens?
Noteikti jāiet pie ārsta! Ar muguras, galvas vai locītavu sāpēm – pie algologa, ar ginekoloģiskām sāpēm – pie ginekologa. Katru dienu lietot pretsāpju medikamentus ir ārkārtīgi kaitīgi.
Pie hroniskām sāpēm nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi – kā ibuprofens – ir kontrindicēti. Tās ir ļoti labas zāles pie akūtām sāpēm, ja nelieto ilgāk par 2 nedēļām, bet pie hroniskas lietošanas sākas problēmas – kuņģa čūla, nieru mazspēja, insulta un infarktu riska paaugstināšanās un ceturtais – cilvēkiem pēc 70 gadiem tas provocē sirds mazspēju (pasliktina, bet neizraisa).
Tāpēc nesteroīdu pretiekaisuma līdzekļu lietošana ir viens no sarkanajiem karogiem. Ja somiņā ir ibuprofēns, un tas ir ikdienas pavadonis – noteikti jāiet pie ārsta!
Kāpēc dažreiz liekas, ka sāp viss, pat mati? Tās ir psiholoģiska rakstura sāpes?
Ir galējība, kad cilvēki nevar pieņemt stipras emocijas – emociju vietā vieglāk ir just sāpes. Šādas sāpes ir mainīgas lokalizācijas un neatbilst kādai konkrētai diagnozei.
Sāpes “dzīvo savu dzīvi”, nesaistīti ar fizisko slodzi, kustībām vai pozām, bet savukārt nepatīkami emocionāli pārdzīvojumi izraisa sāpes. Ir vesels spektrs ar citām sūdzībām kā veģetatīvā distonija, panikas lēkmes, aiziet pat līdz funkcionālam aklumam, bet mehānisms ir viens un tas pats. Stipras, nepatīkamas negatīvās emocijas, kuras cilvēka prāts nav gatavs pieņemt un nospiež zemapziņā, tāpēc emociju vietā izjūtamas sāpes.
Kā cilvēks var nonākt pie algologa?
Jāpaņem no sava ģimenes ārsta nosūtījumu pie algologa, jāpiesakās Stradiņos reģistratūrā uz vietas vai mājas lapā. Mums ir astoņi algologi. Pieņemšanā izvērtēsim situāciju, sastādīsim pacientam saprotamu un pieņemamu ārstēšanās plānu (dzīvesveida korekcijas, un, ja nepieciešams, izrakstīsim zāles, saplānosim invazīvās procedūras).
Vienmēr, kad vajag, cenšamies piesaistīt papildu speciālistus – rehabilitologu, fizioterapeitu, fizikālās medicīnas ārstu, bieži piesaistām arī psihologu, psihiatru vai psihoterapeitu.
Es vēlos arī pieslīpēt mūsu sociālo problēmu risināšanas sfēru, tāpēc tikšos ar sociālo dienestu, jo hroniskas sāpes ir biopsihosociāla problēma. Cerēsim, ka mūsu sāpju aprūpes komandai tuvākajā laikā pievienosies arī sociāla dienesta darbinieki. Mēs ārstējam bio- un psiho- daļu, bet jāizprot arī sociālais aspekts.
